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Article du mois
Article of the month

La sciatique
1ère partie
2e partie
3e partie
4e partie

Lésions du nerf sciatique

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LA SCIATIQUE, NÉVRITE SCIATIQUE OU SCIATALGIE
(4e partie - suite et fin)
Recherche littéraire et rédaction par l'équipe ACTMD

Est-ce vraiment le nerf sciatique ?
Les gens accusent facilement, et souvent à tort, le nerf sciatique de causer les douleurs à la fesse ou la jambe qui les font souffrir. La plupart du temps, la douleur associée au nerf sciatique est secondaire à un autre problème.

Cette dernière se manifeste par une douleur vive, comme une brûlure qui s'étend de façon linéaire à l'arrière de la cuisse et du mollet sur une largeur d'environ 2 à 4 cm. Il peut arriver que cette sciatalgie soit accompagnée d'un déficit neurologique qui se manifestera par des engourdissements, une perte de sensibilité, de force et des réflexes.

La cause intrinsèque la plus fréquente est une compression ou une adhérence avec un muscle de la fesse (piriforme ou pyramidal) ou des ischio-jambiers. Dans ces cas, le traitement de choix est la thérapie manuelle appliquée par un massothérapeute, un ostéopathe ou un chiropraticien accompagné de traitement visant à faire relâcher la musculature exerçant une pression sur le nerf comme l'Active Release Techniques, les triggers points et le FNP (facilitation neuromusculaire proprioceptive).

Les fausses sciatalgies proviennent des douleurs ou raideurs musculaires des muscles suivants: le pyramidal situé en profondeur dans la fesse, le carré des lombes situé de part et d'autre de la colonne lombaire. De même, un problème au niveau des vertèbres D12-L1 ou une douleur lombaire peut donner le change pour une fausse sciatalgie, tout comme dans le cas d'une hyper lordose lombaire (courbure du bas du dos accentuée) elle-même secondaire à une faiblesse au niveau des abdominaux.

La Cruralgie
La névralgie crural ou cruralgie (douleur du nerf crural), plus rare, ne se différencie guère de la sciatique que par son trajet et se manifeste plus tardivement. Le nerf sciatique est formé de la réunion des 2 dernières racines nerveuses lombaires, le nerf crural est la réunion des 2 racines au-dessus. La cruralgie est une douleur du nerf crural, investissant deux territoires privilégiés: Le trajet de la cruralgie passe par l'extérieur de la hanche, l'aine et le long de la face avant de la cuisse, parfois jusqu'à l'arête du tibia. Grossièrement la sciatique est la douleur de l'arrière du membre inférieur, la cruralgie celle du devant. Les trajets sont typiques quand la racine nerveuse est comprimée dans son intégralité (grosse hernie discale), moins quand seule une partie du nerf est irritée (arthrose), et il peut être difficile d'identifier si c'est plutôt une sciatique ou une cruralgie. Elle est réveillée par l'extension de la cuisse genou fléchi (signe du crural). Elle peut s'accompagner d'une atrophie du quadriceps, d'une hypoesthésie dans le territoire atteint et d'une abolition du réflexe rotulien. Il s'agit d'une atteinte radiculaire L2, L3 ou L4.

Les causes et l'évolution de la cruralgie sont les mêmes que pour la sciatique, nous vous renvoyons au chapitre précédent pour les détails. Insistons plutôt sur les différences: La cruralgie est moins fréquente que la sciatique, mais peut être tout aussi violente. Nous conseillons de ne pas chercher à endurer cette douleur par réticence vis-à-vis des médicaments, car c'est une douleur intense et permanente qui vient toujours à bout des meilleures résistances. Il est toujours dommage de se diriger hâtivement vers une solution chirurgicale à cause de douleurs qui ont miné votre moral.

Quand une hernie discale est en cause, elle est située entre les 2e et 3e vertèbres lombaires, ou plus souvent entre les 3e et 4e.

Il existe un test simple pour valider le diagnostic de cruralgie et contrôler les progrès vers la guérison : le signe de Lasègue inversé. En position allongée sur le ventre, relevez la jambe vers le haut jusqu'à ressentir la douleur (ne pas répéter cette manœuvre).Ce test est moins utile que le Lasègue pour la sciatique, car la course de votre jambe étant réduite on ne juge pas aussi bien de vos progrès vers la guérison. Les traitements sont les mêmes que ceux de la sciatique. N'oubliez pas que la cruralgie est une douleur piégeante: pas au bon endroit, pas au bon moment. Le seul exercice utile cherche à décompresser la zone de conflit: allongé sur le dos, cherchez la position de bascule du bassin qui vous semble la plus favorable (soit un peu cambré, soit au contraire décambré, le dos plaqué contre le lit) tirez sur les bras et les jambes comme si vous vouliez vous écarteler le bas du dos tirez ensuite en infléchissant sur un côté, d'abord celui opposé à votre cruralgie, habituellement le plus facile, plus de l'autre côté, tout en maintenant l'effet d'allongement de votre colonne vertébrale. Ces conseils ne concernent que les cruralgies brutales et très aiguës, presque toujours liées à un effort et à une hernie discale. Dans les cruralgies d'apparition insidieuse et d'évolution chronique (arthrose et hernies agressant modérément le nerf), comme pour la sciatique, les avis divergent quant à la nécessité d'un repos absolu. En règle générale, il semble conseillé si l'apparition de la cruralgie est brutale. Sinon, en cas de douleur lancinante ou devenue chronique, le patient, après avis médical, pourra conserver un minimum d'activité. La douleur bloque trop les activités physiques normales et la fonte musculaire qui s'ensuit aggrave les contraintes sur la colonne vertébrale. Ce cercle vicieux est particulièrement difficile à rompre chez les personnes âgées déjà dégradées physiquement. Il faut intervenir rapidement avec ce qui peut paraître l'artillerie lourde: infiltrations, lombostat, rééducation des membres inférieurs, pour éviter une perte d'autonomie rapide et difficile à rattraper.

Il faut noter que la cruralgie survient préférentiellement chez des patients présentant une hyperlordose.

Les traitements sont similaires à ceux de la sciatique. Un conseil simple pour s'octroyer un peu de soulagement : dans votre lit, décambrez-vous en accentuant l'arrondi du bas du dos. Pour ce faire, il suffit si vous dormez sur le dos, d'installer un coussin sous le creux des genoux.

A long terme la cruralgie provoque la destruction du nerf et l'apparition de troubles moteurs et sensitifs au niveau de la zone concernée.

La névralgie fémoro-cutanée (ou méralgie paresthésique) se traduit par des troubles sensitifs variés et douloureux de la face antéroexterne de la cuisse. C'est une atteinte de la racine L1 ou L2.

La névralgie obturatrice se manifeste par des douleurs de la face interne de la cuisse et traduit une compression pelvienne.

Les sciatiques symptomatiques

C'est la plus grande cause d'erreur. On y pense si:

  • les signes débordent des territoires L5 ou S1
  • s'il existe des phénomènes hyperalgiques à recrudescence nocturne
  • s'il existe des signes déficitaires sensitivo-moteurs importants
  • si l'état général est atteint ou s'il existe une augmentation de la VS
  • si le tableau s'aggrave en dépit du traitement

L'affection causale détermine une compression neurologique autre que discale. Les étiologies tumorales sont prédominantes faisant rechercher un cancer ostéophile (sein, prostate, rein, thyroïde, poumon) ou la localisation d'une hémopathie telle qu'un myélome ou une lymphome devant une imagerie évocatrice.

Les kystes articulaires postérieurs et le neurinome sont des étiologies plus rares. Les spondylodiscites à germes banals ou tuberculeuses peuvent aussi donner un tableau de sciatique.

Syndrome des Piriformis
Le piriforme est l'un des nombreux muscles que l'on retrouve dans la loge fessière. Lorsque tendu ou irrité, ce muscle peut développer des points gâchettes, peut également comprimer de nombreux autres nerfs et vaisseaux sanguins sortant du bassin et même causer une douleur sciatique. En effet, le nerf sciatique chemine sous le piriforme et peut donc être comprimé par une tension excessive du muscle. C'est ce qu'on appelle le syndrome du piriforme. Ceci peut avoir comme conséquence une impression d'enflure dans la région du fessier, des jambes et des pieds. En outre, un muscle piriformis contracté peut empiéter sur le nerf pudendal(1), entraînant l'impuissance chez les hommes et de la douleur dans l'aine, les parties génitales ou le secteur rectal de l'un ou l'autre sexe. Les muscles Piriformis qui compriment les nerfs fessiers et des vaisseaux sanguins sont tenus responsables de l'atrophie des muscles fessiers.

Le nerf sciatique prend son origine dans la région lombo-sacrée. Il innerve la fesse et l'arrière de la cuisse, de la jambe et du pied. Comme ce nerf passe sous le muscle piriforme, il y est vulnérable et peut être comprimé par une tension ou une contracture de ce muscle.

La douleur ressentie lors d'un syndrome du piriforme est sourde et profonde, diffuse, située dans la région de la fesse et irradiant principalement derrière la cuisse, parfois au mollet et plus rarement jusqu'à l'arrière de la cheville et au pied. La douleur peut aussi être ressentie dans le bas du dos, à la hanche, à l'articulation sacro-iliaque et, dans certains cas, à l'aine.

Le piriforme fait le pont entre la hanche et le sacrum. Son origine est en étroite relation avec l'articulation sacro-iliaque. Ces deux structures sont donc étroitement reliées. Ainsi, le syndrome du piriforme s'accompagne souvent d'une irritation de l'articulation sacro-iliaque.

Les causes les plus fréquentes du syndrome du piriforme sont les trauma à l'articulation sacro-iliaque et les périodes de changements hormonaux (règles, grossesse, contraceptifs oraux, hormonothérapie de remplacement). Cette dernière cause expliquerait pourquoi il y a six fois plus de femmes que d'hommes qui sont affectés du syndrome du piriforme. La position assise prolongée (particulièrement lors de la conduite automobile) ou le fait d'être souvent debout pour de longues périodes, accentue le syndrome du piriforme.

Pendant des décennies, la profession médicale a reconnu ce groupe particulier de symptômes sciatiques comme un " syndrome des piriformis, " bien que la cause du gonflement des piriformis n'aie jamais été vraiment comprise.

Les traitements
Le dégagement chirurgical du muscle piriformis pour le traitement de la sciatique était par le passé un traitement commun. Étonnamment, cette opération est encore effectuée par les chirurgiens qui sont ignorants des effets des Trigger   points myofascial (points myalgiques).

Le syndrome du piriforme se traite par : 1) des pressions digitales sur les points gâchettes, 2) des exercices d'assouplissement du muscle tendu, 3) des ajustements sacro-iliaques, 4) des exercices d'assouplissement et 5) une correction des activités fautives. À noter qu'un syndrome du piriforme s'accompagne souvent d'un syndrome sacro-iliaque du côté opposé. Lorsque l'on peut identifier l'activité responsable de la tension du piriforme, l'élimination de celle-ci est des plus bénéfiques pour une correction efficace du problème. Par exemple, la position assise prolongée des chauffeurs d'autobus, de camion ou de taxi peut être la source du problème. Alors, un arrêt de travail doit être envisagé pour la résolution initiale des symptômes et par la suite, le travailleur doit s'assurer de prendre régulièrement des pauses pendant le travail pour se relever afin d'éliminer les tensions accumulées.

Les Trigger points devraient être au-dessus de la liste durant n'importe quel examen pour la douleur, l'engourdissement et autres sensations anormales dans les hanches et les jambes. Une identification plus large des causes myofascial du sciatique pourrait éliminer beaucoup d'opérations chirurgicales.

Comment traiter le syndrome du piriforme par le massage!
D'abord, vous devriez être évalué par un thérapeute pour être certain qu'il traite le syndrome du piriforme.

Il traitera la condition par un massage profond des tissus et autres techniques. L'utilisation de ces techniques aidera à soulager la douleur et la compression en diminuant la contraction des muscles, tout en traitant les Trigger points.

Le thérapeute évaluera également les muscles environnants pour n'importe quel dysfonctionnement. Le syndrome du Piriforme est une condition en laquelle le muscle piriforme irrite le nerf sciatique et cause la douleur dans les fesses et peut causer la douleur le long du dos de la jambe et dans le pied. Cette condition est la plus commune parmi les individus actifs, particulièrement les coureurs.

Tandis qu'il y a une certaine polémique dans la communauté médicale, beaucoup de professionnels de la santé croient qu'un diagnostic précis et une approche complète de gestion sont critiques pour alléger les symptômes douloureux de cette condition.

La méralgie paresthésique : Diagnostic et traitement.
La névralgie fémoro-cutanée (ou méralgie paresthésique) se traduit par des troubles sensitifs variés et douloureux de la face antéroexterne de la cuisse. C'est une atteinte de la racine L1 ou L2.

Décrit par ROTH en 1895, ce syndrome est dû à une anomalie du nerf fémoro-cutané à sa sortie du bassin au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) au moment où le nerf traverse l'extrémité externe de l'arcade fémorale. La symptomatologie clinique est uniquement caractérisée par l'existence de troubles sensitifs :

Subjectifs, à type de douleurs, dysesthésies, paresthésies (sensation de brûlure) de topographie très particulière, en raquette à la face externe de la cuisse, dans le territoire du nerf fémoro-cutané.

La méralgie paresthésique est un symptôme complexe associant un engourdissement, des paresthésies, et une douleur de la face antérolatérale de la cuisse, résultant d'un syndrome canalaire ou d'un névrome du nerf cutané latéral de la cuisse (NCLC). Le diagnostic différentiel avec les autres affections neurologiques est aisé par l'aspect typique des facteurs déclenchants et le caractère topographique des symptômes. L'étiopathogénie de la maladie est soit idiopathique, soit iatrogénique. Une cause mécanique est généralement à l'origine des formes idiopathiques. Les mécanismes de la neuropathie peuvent être traumatiques (locaux : microtraumatismes par corsets, vêtements trop serrés déformation du bassin ou des membres inférieurs : retentissement local secondaire) ou " spontanés" (anomalies anatomiques locales entraînant une compression du fémoro-cutané).

Le NCLC peut être l'objet d'une compression sur tout son trajet les lésions les plus fréquentes étant observées à la sortie du pelvis. Les variantes anatomiques du NCLC sont nombreuses, ce qui explique sa grande susceptibilité aux traumatismes locaux. L'amélioration des douleurs et des paresthésies après infiltration locale d'anesthésique est utile pour établir le diagnostic. En cas d'absence d'amélioration, une souffrance neurologique proximale doit être recherchée. La méralgie paresthésique idiopathique ne nécessite généralement pas d'intervention de décompression et disparaît sous anti-inflammatoires non stéroïdiens, et, si besoin, infiltration locale de corticoïdes. En cas d'échec de ce traitement conservateur, une neurolyse chirurgicale doit être envisagée. La méralgie paresthésique peut être observée au décours d'une intervention orthopédique tel un prélèvement de crête iliaque ou un abord de la partie antérieure du bassin. La position proclive utilisée pour la chirurgie du rachis est également incriminée. Les variantes anatomiques du NCLC expliquent les risques de lésion au niveau de l'épine iliaque antérosupérieure. Bien que le traitement conservateur donne habituellement des résultats satisfaisants, des précautions lors de l'installation opératoire doivent éviter cette complication.

Boiterie s'accompagnant de douleurs et survenant au bout de quelques instants de marche. Les claudications intermittentes ont des étiologies (causes) variables.

La claudication intermittente médullaire de Dejerine est une autre variété de claudication intermittente. Cette pathologie est appelée par certains méralgie paresthésique. La circulation se situant dans la zone englobant le nerf fémoro-cutané serait soumise à un spasme (fermeture réflexe).

Survenue, après quelques instants de marche, d'un engourdissement s'accompagnant de douleurs et de raideur du membre inférieur obligeant le patient s'arrêter. Ces symptômes disparaissent après quelques instants de repos.

CONCLUSION
Une sciatique est une affection courante. Si elle ne doit pas donner lieu à une débauche d'examens radiologiques dans sa forme commune, il faut en revanche savoir suspecter une origine autre que discale.

 

 

 

 

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