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Article du mois
Article of the month

La sciatique
1ère partie
2e partie
3e partie
4e partie

Lésions du nerf sciatique

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LA SCIATIQUE, NÉVRITE SCIATIQUE OU SCIATALGIE
(2e partie)
Recherche littéraire et rédaction par l'équipe ACTMD

Quels sont les symptômes ?

Lorsqu'on soupçonne une sciatique, on peut rechercher et provoquer cette douleur très particulière par la palpation du nerf le long de son trajet et en effectuant certaines manœuvres: par exemple, la mise en évidence du signe de Lasègue (douleur vive provoquée par la flexion sur le bassin du membre inférieur étendu) ou du signe de Bonnet (douleur provoquée par l'abduction du membre inférieur fléchi). L'examen montre également une hypotonie musculaire, une abolition du réflexe achilléen et des troubles de la sensibilité au niveau du pied.

Les symptômes peuvent s'étendre d'une légère sensation de tiraillement, d'une sensation de brûlure à une douleur fulgurante rayonnant du bas du dos, de la   fesse ou de la jambe qui rend la marche difficile ou encore qui vous cause des difficultés pour vous asseoir, tenir debout ou vous coucher confortablement et qui réduit parfois à l'immobilité. Dans les pires cas, l'inflammation se produit sur toute la longueur du nerf. La douleur est alors ressentie depuis le bas du dos jusqu'aux orteils. Cette douleur est spontanée. Elle est parfois précédée par des douleurs lombaires, mais peut aussi survenir sans prodromes, atteignant son maximum d'emblée ou en quelques jours. Dans tous les cas, les douleurs sciatiques sont aggravées par la toux, l'éternuement et l'effort, gêne la marche et la station assise, et parfois assez intense pour empêcher le sommeil..

Une sciatique paralysante, se manifestant par une douleur violente du nerf sciatique accompagnée d'une diminution, voire d'une impossibilité d'effectuer des mouvements de la jambe (flexion dorsale du pied). Ce type de sciatique impose une intervention chirurgicale en urgence.

La durée de la crise est variable (en général quelques semaines). La douleur est souvent atténuée par le repos et reprend avec l'activité.

DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS DUES A LA SCIATIQUE:

Subluxation vertébrale complexe. Une des causes la plus commune de la douleur sciatique est la subluxation vertébrale complexe. Elle peut être accompagnée d'enflure ou une hernie discale. Ceci peut irriter ou faire pression sur les racines du nerf sciatique. Le résultat peut être une douleur intense irradiant dans l'une ou l'autre ou les deux jambes.

Sciatique de la racine L4 (habituellement au niveau L3-L4)
La personne peut avoir une réduction du réflexe rotulien.   Les symptômes de la sciatique provenant de ce niveau du dos peuvent inclure : douleur et/ou engourdissement latéral à la jambe et au pied la faiblesse peut inclure l'incapacité de lever le pied vers le haut (marcher sur le talon).

La sciatique de la racine L5 (habituellement au niveau L4-L5).
La personne peut avoir une faiblesse dans l'extension du gros orteil et potentiellement dans la cheville (appelé chute du pied). Les symptômes de la sciatique commençant à ce niveau du dos peuvent inclure : douleur et/ou engourdissement jusqu'au-dessus du pied, en particulier dans le creux entre le gros orteil et le deuxième orteil.

La sciatique de la racine S1 (niveau L5-S1).
La personne peut avoir une réduction dans le réflexe achilléen. Les symptômes de la sciatique provenant de ce niveau peuvent inclure : douleur et/ou engourdissement latéral du pied faiblesse qui a comme conséquence la difficulté à soulever le talon du sol ou marcher sur la pointe des pieds.

Pression sur la racine du nerf sacré par le dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque.
Les symptômes peuvent inclure : une douleur semblable à celle de la sciatique ou l'engourdissement souvent décrit comme une douleur profonde, à l'intérieur de la jambe plus   qu'un secteur géographique linéaire bien défini de douleur/d'engourdissement   trouvé dans la vraie sciatique.

Pression sur le nerf sciatique par le muscle piriformis.
Cette pression sur le nerf sciatique peut compresser et irriter le nerf sciatique (appelé le syndrome du piriformis). Les symptômes du syndrome du piriformis peuvent inclure : une douleur semblable à celle de la sciatique et/ou l'engourdissement dans la jambe, habituellement plus intense au-dessus du genou, qui commence habituellement à l'arrière plutôt qu'au lombo-sacré, souvent épargnant le lombo-sacré des symptômes ou des signes.   Le syndrome de Piriformis peut imiter les signes et les symptômes de la douleur de la sciatique causée par une hernie discale et fait partie du diagnostic différentiel des causes possibles de la sciatique.  

UTILISATION APPROPRIEE DE LA TERMINOLOGIE DE LA SCIATIQUE.
Pour clarifier la terminologie, le terme sciatique est souvent employé pour indiquer n'importe quelle forme de douleur qui rayonne dans la jambe.

  • Si le nerf sciatique est pincé et la douleur dans la jambe provient du nerf (douleur radiculaire) alors l'usage du terme sciatique est correct
  • Si la douleur est référée à la jambe partant d'une articulation (la douleur référée) utiliser alors le terme sciatique est techniquement inexact.

La douleur référée de l'arthrite ou d'autres problèmes articulaires qui peuvent causer de la douleur dans jambe (qui ressemble à la sciatique) est réellement plus commune que la vraie sciatique.

QUE SE PASSE-T-IL LORS DE L'EXAMEN ?
En présence d'une douleur typique dans son trajet, le diagnostic est fait sur le seul examen clinique. Un examen neurologique complet recherche des troubles localisés de la sensibilité ou de la motricité. En cas de doute diagnostique, des radiographies de la colonne vertébrale lombaire sont demandées pour rechercher un pincement ou un bâillement vertébral, une déformation anormale de la colonne, des images d'arthrose, etc. En pratique, la radiographie du rachis lombaire est souvent normale. Le scanner 1 ou l'IRM 2 (imagerie par résonance magnétique nucléaire) permettent alors de visualiser la lésion et d'en évaluer le degré de gravité. Ces examens ne seront cependant réalisés que dans un deuxième temps, en cas d'échec du traitement médical correctement suivi ou en cas d'intervention chirurgicale.

Ces examens doivent donc être placés entre parenthèses dans les sciatiques typiques. Le médecin n'en a pas besoin pour vous prescrire les traitements simples, efficaces dans la majorité des cas. Même une infiltration peut être pratiquée sans scanner préalable: il existe en effet 2 disques potentiellement responsables d'une sciatique, mais le trajet douloureux à la jambe permet le plus souvent d'identifier le responsable. De plus, l'injection se fait dans l'espace épidural, où le produit diffuse facilement aux disques adjacents.

Ce n'est ni l'intensité ni la durée de la sciatique, ni la présence de complications comme une paralysie ou une anesthésie d'une portion de jambe, qui doit les faire pratiquer, mais plutôt l'absence de progrès avec les traitements de 1re intention, dans l'ordre: repos, anti-inflammatoires et antalgiques, infiltration épidurale ou anti-inflammatoire en perfusion (intra-musculaire peu utiles, intra-durale qui devrait être remplacée par l'infiltration foraminale, techniquement plus difficile, mais ayant moins d'effets indésirables.

Ainsi, une sciatique suraiguë mais améliorée de 50% en une semaine a peu de chances de finir chez le chirurgien, tandis qu'une personne handicapée seulement par sa sciatique à l'effort, menant sinon une vie normale, peut en être au même point des mois plus tard et justifier l'opération même si son handicap reste modéré.

1 Le scanner utilise des radiations ionisantes et n'est pas totalement anodin. Les gens subissant globalement davantage d'examens radiologiques que les générations précédentes, et malgré que les doses de rayons X aient beaucoup diminué, aucune étude ne permet de savoir de combien de cancers supplémentaires ils sont responsables. 2 L'IRM est un examen non irradiant. Il persiste plusieurs freins à son utilisation: certains ne peuvent pas le subir (corps étrangers métalliques, obésité), les appareils sont peu disponibles.

QUEL EST LE TRAITEMENT ?
Les traitements manuels (thérapie physique y compris, thérapie de massage, et traitements osteopathic ou de chiropraxie) peuvent aider à soulager la pression.

Quelques médecins prescriront des relaxants musculaires, mais plusieurs effets secondaires sont associés à ces types de drogues. Plusieurs médicaments peuvent provoquer une dépendance ou alors ils peuvent également vous donner un sentiment d'aller mieux et ce qui vous donne la fausse impression que vous pouvez recommencer à bouger et à vous pencher ce qui empirerait le problème. Les drogues en vente libre telles que l'aspirine ou ibuprofen soulagera efficacement une douleur modérée. N'hésitez pas à en parler avec votre pharmacien.

En cas d'échec, on aura recours à quelques infiltrations de corticoïdes (directement dans l'articulation) en y associant le port d'un lombostat (corset léger en résine moulée) pour obtenir la mise au repos du bas du dos (pendant 4 à 6 semaines).

En cas d'échec de ces traitements correctement suivis pendant plusieurs mois, si la sciatique est invalidante ou entraîne des douleurs importantes, le traitement chirurgical d'une hernie discale pourra être envisagé.

En revanche, la chirurgie s'impose en urgence en cas de signes de gravité, comme une sciatique paralysante, une douleur insupportable ou une anesthésie en selle : l'intervention chirurgicale doit être réalisée immédiatement pour libérer la racine nerveuse comprimée.

En outre, il existe des écoles du dos qui permettent un apprentissage de la mécanique du dos et de ses exigences pour préserver cette zone fragilisée depuis que l'homme a choisi la station bipale (sur deux pieds) au détriment, pense-t-on de la position à quatre pattes.

La chirurgie peut être une alternative, cependant il faut savoir qu'elle aide seulement environ une personne sur cent. Dans des cas extrêmes et chroniques, votre docteur peut suggérer un MRI pour éliminer certaines choses telles que le nerf ou les dommages de tissu. La chirurgie est indiquée dans les sciatiques paralysantes, les syndromes de la queue de cheval, les formes récidivantes, rebelles et hyperalgiques. La seule indication de la chimionucléolyse est la hernie discale résistante au traitement médical, chez un sujet motivé avec une bonne concordance clinico-radiologique.

Dans la sciatique mineure, le traitement est identique à celui d'une lombalgie aiguë.

Dans les cas plus graves ou à évolution prolongée, un traitement rhumatologique est recommandé avec infiltrations de corticoïdes, manipulations vertébrales douces ou tractions sur table, massages antalgiques et décontracturants.

Dans la sciatique hyperalgique, on fait appel aux antalgiques majeurs voire les corticoïdes. Une indication opératoire peut parfois être posée en cas de persistance de l'algie malgrès un traitement bien conduit.

En cas de simple parésie ou de forme vue tardivement, les résultats du traitement médical conditionnent la décision d'intervention. Les formes récidivantes et la sciatique du sujet jeune sont les arguments pour un traitement radical.

La médication, en vente libre, qui peut traiter la sciatique 
N'hésitez pas à demander conseil à  votre pharmacien 

  • Ibuprofen-Advil, Nuprin, Motrin
  • Naproxen-Naprosyn, Aleve
  • Acétaminophène -Tylenol

D'autres médicaments plus forts sont également disponibles avec une prescription d'un médecin et peuvent être nécessaires pour aider à alléger la douleur de l'irritation au nerf sciatique. Pour le soulagement à long terme de la douleur de sciatique, la plupart des experts conviennent qu'une routine régulière d'étirements et d'exercice est cruciale.

Les patients peuvent trouver que cela prend plusieurs semaines ou mois pour développer la flexibilité dans la colonne vertébrale et les tissus mous, mais peut également constater que les étirements aident à apportent le soulagement soutenu de la douleur. Toute la colonne et ses muscles, ligaments et tendons contigus sont conçus pour bouger, et les limitations dans ce mouvement peuvent accentuer la douleur et rendre une personne plus susceptible de se blesser de nouveau.

Les exercices d'étirement devraient se concentrer à croître la flexibilité dans les disques, les muscles, les ligaments, et les tendons. En plus, il est important d'étirer les muscles qui ne sont pas directement impliqués au secteur blessé, tel que les bras et les jambes. Par exemple, les muscles ischio-jambier jouent un rôle important dans la lombalgie, car il est clair que l'atrophie du muscle limite le mouvement dans la hanche, ce qui augmente l'effort à travers le lombo-sacré, particulièrement quand on se penche vers l'avant.

Le renforcement est également important aider à empêcher et/ou diminuer les récurrences des douleurs sciatiques. Les exercices spécifiques conçus pour renforcer le " noyau " ou les muscles du tronc sont les plus importants dans la gestion de la douleur lombo-sacrée. Selon la cause fondamentale de la sciatique (telle qu'une hernie discale contre un disque dégénéré), différents exercices peuvent être prescrits. Deux formes communes d'exercices de renforcement pour traiter la sciatique sont les exercices de McKenzie et des exercices lombaires dynamiques de stabilisation.

Morphine
Le recours à la morphine dans certaines situations douloureuses non cancéreuses, en particulier en rhumatologie, s'est étendu progressivement ces dernières années. Plusieurs indications pour la morphine en cures brèves sont retenues, à condition que les thérapies conventionnelles aient conduit à un échec.

Évidemment, chaque patient est différent et tous les traitements ne fonctionneront pas à tous les cas de sciatique.

Traitements médicaux
Lorsque la sciatique ne résulte pas d'un problème majeur, on peut prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l'acétaminophène ou ibuprofen (Advil®, Motrin®),l'acide acétylsalicylique (Aspirine®) et le naproxène (Anaprox®, Naprosyn®), et des relaxants musculaires au besoin afin de soulager la douleur.

Lorsque les douleurs sont chroniques, on peut avoir recours aux injections de cortisone. Toutefois, leur réelle efficacité est remise en question.

Mise en garde : à éviter durant la grossesse et, en particulier, durant le premier trimestre.

Chez les femmes enceintes, la hernie discale tend à disparaître après la grossesse.

Les sténoses centrales et latérales sont normalement traitées par des analgésiques ou des injections de cortisone, mais certains cas nécessitent une chirurgie.

En fonction de leur nature, les cas de traumatisme physique requièrent des analgésiques, de la physiothérapie et/ou une chirurgie.

Pour ce qui est des sciatiques résultant d'un cancer, il faut évidemment soigner le cancer le plus rapidement possible.

CONSEILS PRATIQUES
Les premiers jours, il est extrêmement important de ne pas rester debout autant que possible. La pire chose que vous puissiez faire est de vous pencher et vous relever à plusieurs reprises, car ceci irrite encore plus le nerf. Bien qu'il semble y avoir un débat sur la question au fait que le repos au lit diminuent les symptômes ou pas, on convient généralement que le repos au lit est recommandé pour les jours premiers au moins.

Bien que tremper dans un bain chaud apaise et soulage la douleur, n'utilisez pas de coussin chauffant quand le nerf est enflammé. La plupart des médecins disent à leurs patients d'appliquer de la glace directement sur le bas du dos pendant environ vingt minutes à la fois, toutes les 2 heures environ. Bien que cela puisse sembler à de la torture, le froid réduit l'inflammation. La glace apaise la douleur et offre un soulagement provisoire.

L'idéal, c'est le contact direct de la peau et de la glace: 80% des patients n'ont aucun problème. Il vous faudra peut-être faire un test sur une petite région pour vous assurer que vous ne faites pas parti des 20% qui subissent des rougeurs et des brûlures légères si la glace est appliquée directement. Si vous choisissez de l'envelopper dans une serviette, celle-ci doit être mouillée afin que la glace pénètre votre peau. Finalement, appliquez la glace dans le bas du dos pour diminuer l'inflammation, mais ne vous couchez pas directement dessus. Placez des coussins afin que vous ne soyez pas allongé sur " une bosse" .

Une option pour appliquer le froid est d'utiliser un massage de glace. C'est le traitement le plus facile à accomplir en gelant l'eau dans une tasse de papier et après qu'elle soit congelée, couper la moitié supérieure de la tasse exposant la glace (comme un Popsicle). La tasse de glace est alors appliquée directement sur la peau, habituellement dans un mouvement circulaire au-dessus du secteur douloureux. Il y a 4 étapes de refroidissement, dont la seconde est une sensation brûlante, semblable à manger de la crème glacée trop rapidement. La dernière étape est l'engourdissement après quoi la gelure peut se produire ainsi s'arrêter quand la brûlure se transforme en engourdissement. Ce processus prend habituellement entre 3 à 6 minutes, selon l'épaisseur du secteur traité.

Le massage de glace peut être donné par quelqu'un d'autre la personne se trouvant couchée sur le ventre ou de côté. La glace doit être doucement appliquée environ à six-pouces autour du secteur de la douleur, et masser en utilisant un mouvement circulaire, prenant soin d'éviter la partie osseuse de la colonne. Le but est d'engourdi le secteur douloureux, lorsque des mouvements doux et minimaux peuvent être faits pour étirer le nerf sciatique et pour soulager la compression qui cause la douleur. Quand l'engourdissement est parti, la glace peut être ré appliquée et le procédé être répété. Ce traitement peut être fait deux ou trois fois par jour.

Les meilleurs moyens pour soulager la douleur lorsque l'on est en crise sont la " suspension" et la glace.

Trouvez-vous un endroit pour vous accrocher les mains et vous laissez pendre afin de vous étirer. Si vous avez accès à un gymnase, les espaliers (échelles fixées au mur) seront parfaits. Placez vos talons légèrement devant vous afin de pouvoir basculer votre bassin vers l'avant, et restez là une à trois minutes. Cela vous soulagera beaucoup.

Pour certains, alterner entre la glace et la chaleur est le traitement de sciatique le plus efficace.

La chaleur devrait également être appliquée soigneusement pour éviter la brûlure. La température du coussin chauffant, de la bouillotte, (ou eau pour un bain), devrait être chaude, non brûlante, et est fréquemment protégée avec une serviette qu'ainsi la peau ne devienne pas trop moite. En plus des avantages indiqués ci-dessus, la chaleur détend les muscles, ce qui, encore, permet quelque soulagement de la douleur, permettant au patient d'étirer le nerf sciatique et de diminuer la compression qui cause la sciatique.

S'étendre sur le dos. Étendez-vous sur le dos, genoux repliés sur vous, de façon à ce que votre dos soit complètement appuyé sur la surface où vous êtes couché de façon à étirer la région lombaire. Le dos doit être le plus droit possible un oreiller sous la tête vous y aidera. Gardez la position quelques minutes, jusqu'à ce que la douleur s'atténue. Ensuite, allonger les jambes et rester dans cette position en maintenant le bas du dos le plus droit possible. Pour ce faire, on peut surélever la tête et les cuisses avec des oreillers

Prendre la position fœtale. Étendez-vous sur le côté, tête et genoux repliés sur votre ventre (couché en boule). Ou encore, couchez-vous sur le dos, hanches et genoux fléchis à 90 degrés, les jambes reposant sur une chaise. Restez la position jusqu'à ce que vous vous sentiez mieux.

Réchauffer l'endroit douloureux. Couvrez-le d'une source de chaleur, comme une couverture électrique, un sac magique ou prenez un bain chaud. Restez ainsi pendant 20 à 30 minutes. À répéter plusieurs fois par jour, au besoin.

Reprendre doucement les activités. Dès que la douleur sciatique s'atténue, commencez progressivement à faire de l'exercice physique (comme de la marche), selon votre degré de tolérance. L'exercice aide à prévenir ou à faire disparaître la douleur plus rapidement. Demandez à votre médecin de vous suggérer une série d'exercices.

Éviter les trop grands efforts physiques. Si vous ne voulez pas avoir une hernie discale, évitez les efforts physiques pour lesquels vous n'êtes pas entraîné. Soyez à l'écoute de votre corps.

Compresse. Mélangez DEUX gouttes d'huile essentielle de genévrier, moutarde ou poivre avec UNE cuillerée à soupe d'huile de soja ou de pépin de raisin. Frottez doucement sur le secteur affecté. Ensuite, enveloppez chaudement et après, s'habiller chaudement pour maintenir le nerf sciatique au chaud.

Automassage. Mettre deux balles de tennis dans un bas de coton et nouer l'extrémité du bas. Coincer ces balles entre le bas du dos et un mur en ajustant la position des balles afin qu'elles exercent une pression exactement là où la douleur se fait sentir de part et d'autre de la colonne vertébrale. Relaxer le dos afin de permettre aux balles d'agir doucement sur les muscles contractés. Après quelques minutes, déplacer les balles vers les fessiers et répéter le massage sur les muscles endoloris.

Comment la sciatique s'améliore-t-elle? (A quoi vous attendre)
Progressivement ! Attention, ce n'est pas l'intensité de la douleur qui se réduit progressivement. La douleur est toujours aussi intense quand elle survient, mais devient plus intermittente. Cela correspond au nerf qui se dégage de plus en plus du conflit avec la hernie discale. Quand il est encore coincé, la douleur reste aussi vive, parfois même après des semaines d'amélioration progressive. C'est très important. Beaucoup se découragent à cause de cette intensité douloureuse qui ne décroît pas. Une erreur fréquente est de réduire trop vite les calmants. On ne s'habitue pas à une sciatique et le simple fait qu'elle se prolonge suffit à la rendre de plus en plus insupportable. Il faut garder un traitement calmant efficace le temps nécessaire. Vous constaterez que votre état s'améliore en notant au besoin le nombre d'heures quotidiennes où vous ressentez une très forte douleur. Ce chiffre doit baisser d'une semaine à l'autre, même s'il y a encore des hauts et des bas d'un jour à l'autre. Il est vrai que la morphine est souvent mal tolérée. Cela incite à la réduire et à l'arrêter le plus tôt possible. Mais votre médecin peut remplacer les formes à libération prolongée, conçues pour un traitement continu, par des comprimés à effet immédiat (et bref) pour passer les caps difficiles. Méfiez-vous quand même de l'utilisation régulière de la morphine au-delà de 2 ou 3 mois: certaines personnes développent rapidement une dépendance à ce produit. Il est toujours préférable si la situation s'améliore de le relayer par un antalgique de niveau 2, dépourvu d'un tel inconvénient.

PRÉVENTION
Les sciatiques surviennent presque toujours sur un dos en mauvais état ou fatigué. On assure donc une prévention certaine en entretenant la souplesse et la force musculaire par la pratique d'exercices physiques. Grosso modo, tous les exercices doux, symétriques et faisant appel à des étirements sont à privilégier tandis que les sports violents et asymétriques sont à éviter.

Dans la mesure du possible, éliminer les facteurs prédisposants : surpoids, hyperlordose, sangle abdominale trop relâchée.

Attention aux faux mouvements : prendre soin de fléchir les jambes pour soulever un poids lourd, bien tourner le corps pour attraper quelque chose qui est derrière soi, se méfier également des mouvements de torsion/flexion comme ceux qu'exige la pratique du golf.

Les hommes qui ont l'habitude de placer leur porte-monnaie dans la poche arrière de leur pantalon ont forcément une fesse plus haute que l'autre en position assise. Ce déséquilibre se répercute au niveau lombaire et peut, à la longue, provoquer une sciatique - surtout si le porte-monnaie en question est épais. Il est donc préférable de placer son porte-monnaie dans la poche de son veston.

Éviter de comprimer la taille. Le port de pantalons et de ceintures trop serrés peut être une cause de sciatique.

Toujours faire quelques exercices de réchauffement avant de pratiquer une activité physique intense.

Après une crise de sciatique, reprendre doucement ses activités. Commencer par faire un peu de marche en respectant son degré de tolérance. Quelques postures de yoga sont tout à fait indiquées pour prévenir les rechutes.

Entretenir la souplesse et la force musculaire du dos et de l'abdomen par la pratique régulière d'activités physiques. Les exercices doux, symétriques et faisant appel à des étirements sont à privilégier. Notez que la marche ou la natation sont excellentes pour renforcer la musculature du bas du dos.

Si l'on doit rester longtemps en position debout, se servir d'un tabouret bas sur lequel on posera les pieds à tour de rôle, en alternant toutes les cinq à dix minutes.

Si l'on doit rester assis durant de longues heures au bureau ou au volant d'un véhicule, s'accorder des périodes de repos pour se dégourdir et s'étirer. Pour se relever, prendre appui sur les accoudoirs ou sur les cuisses. Éviter les sièges mous, profonds et bas.

Privilégier les sacs à dos aux sacs à main, et utiliser les deux épaules pour porter le sac à dos.

 

 

 

 

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